Действия альдостерона
Механизм действия антагонистов альдостерона заключается не только в конкурентной блокаде неблагоприятных воздействий альдостерона на уровне рецепторов в различных органах и системах, но и в торможении биосинтеза этого гормона. В клинической практике наиболее распространенным представителем этой группы лекарств является спиронолактон. Этот препарат, появившийся в 1960 году, до недавнего времени преимущественно назначали при ХСН с рефрактерный отечным синдромом как мочегонное средство, а также с целью коррекции гипокалиемии на фоне массивной терапии петлевыми диуретиками. - Можно пройтись по ступенькам эволюционного развития применения антагонистов альдостерона у больных с ХСН?
После внедрения ингибиторов АПФ в 80-х годах спиронолактон не мог рассматриваться как базисный средство лечения ХСН, поскольку его сочетание с ингибиторами АПФ считали опасным за возможного развития гиперкалиемии. Таким образом, ингибиторы АПФ стали основой блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, из названия которой в научных публикациях все чаще стали изымать последний компонент - альдостерон. Было установлено, что ангиотензин-2 является определяющим фактором в формировании эффектов РААС и характеризуется рядом других, кроме усиления образования альдостерона, негативных воздействий, в частности способствует вазоконстрикции, ремоделированию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов. Надеясь на полноту блокады эффектов альдостерона при применении ингибиторов АПФ, кардиологи стали меньше назначать спиронолактон при ХСН. Этот препарат использовали преимущественно при тяжелой ХСН, когда требуются высокие дозы петлевых диуретиков, которые нередко вызывают гипокалиемию, тогда как оптимальные терапевтические дозировки ингибиторов АПФ увеличивают опасность гипотензии. Впрочем с начала 90-х годов исследователи все больше начали интересоваться группой антагонистов альдостерона. Сначала в исследовании CONSENSUS было установлено значение содержания альдостерона как независимого предсказателя прогноза выживаемости больных с ХСН. Вскоре в нескольких контролируемых плацебо исследованиях ученые получили немалый опыт эффективного и относительно безопасного длительного использования спиронолактона в различных дозах (от 12,5 до 75 мг в сутки) у больных с ХСН 2-4 функциональных классов. Но самым убедительным аргументом в пользу широкого применения спиронолактона при ХСН стал обнаруженный феномен «вислизування» альдостерона при длительном лечении ингибиторами АПФ.
То есть эффект блокады образования альдостерона от начала приема ингибиторов АПФ сохраняется непродолжительно и позже постепенно уменьшается. Очевидно, далее включаются альтернативные пути активации нейрогуморальной системы у больных с ХСН, вероятно, на тканевом уровне, а именно, образование ангиотензина-2 без участия АПФ и синтез альдостерона не через ангиотензин-2, а через другие механизмы. Еще одним преимуществом антагонистов альдостерона, по сравнению с другими средствами лечения ХСН, оказалась способность этих препаратов предотвращать интерстициальная и периваскулярными фиброза, а следовательно процессам ремоделирования в миокарде и сосудах.
