ГРЫЖИ

В. И. Филин, А. Д. Толстой
"Энциклопедия боли"

Грыжей называют выхождение брюшных внутренностей за пределы живота через отверстия в брюшной стенке - грыжевые ворота.

Соответственно локализации грыжевых ворот различают: пупочные грыжи (пупочное кольцо), паховые (паховый канал), бедренные (бедренный канал) и др. Особняком стоят послеоперационные грыжи, связанные с образованием дефекта брюшной стенки после операций на животе.

Образование грыж может быть связано с врожденными особенностями (недоразвитие тканей брюшной стенки), возрастом (старческая «слабость» тканей), чрезмерной физической нагрузкой (грыжи грузчиков, спортсменов), повышением внутрибрюшного давления при запорах и т. п.

Наличие грыжевых ворот неминуемо приводит к втягиванию в дефект брюшной стенки органов брюшной полости. Листок брюшины, втянутый в грыжу, образует грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым чаще является сальник и участки кишечника, но могут быть и придатки матки, червеобразный отросток и др.

Боли при грыжах локализуются в зоне грыжевых ворот: у пупка (при пупочной грыже), в области паховой связки (простирается от костного выступа тазовой кости до лобка; под ней проходит паховый канал, через который у мужчин спускается в мошонку проток яичка, а у женщин в нем лежит круглая связка матки), в зоне послеоперационного рубца. Вначале при развитии грыжи боли появляются при натуживании, кашле, физической нагрузке. При этом больной замечает «неловкость» в зоне грыжевых ворот, а при внимательном осмотре и ощупывании определяет в этой зоне эластичное выпячивание - грыжу. В положении лежа и под легким надавливанием выпячивание исчезает - вправляется в брюшную полость (вправимая грыжа). В дальнейшем грыжевой мешок прирастает к коже изнутри и грыжа становится невправимой. При этом боли становятся незначительными, но постоянными. Часто пациенты «привыкают» к своей грыже и вообще не ощущают болей. Боли усиливаются при травме грыжи (в давке, при падении), при употреблении газообразующей пищи (горох, капуста, виноград, иногда молоко); при этом грыжа несколько увеличивается.

Боли могут распространяться от грыжевых ворот и на другие области живота, чаще к пупку. Это связано с натяжением связок и брыжеек втянутыми в грыжу органами.

Кроме болей, пациентов с грыжами нередко беспокоят частые вздутия живота и запоры. Они вызваны с развивающимся при длительно имеющейся грыже спаечным процессом в брюшной полости, который может приводить к деформациям и перегибам кишечника.

Лечение грыж.

Дети до 5 лет с пупочными и паховыми грыжами могут лечиться нехирургическими методами при отсутствии у них ущемления. К 5 годам примерно 50% грыж «зарастают», так как в эти сроки происходит основное формирование тканей брюшной стенки. Поэтому до 5-летнего возраста используют следующие методы лечения:

1. борьба с запорами (диета, слабительные, клизмы);
2. лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем (немедленное использование противокашлевых средств);
3. массаж мышц брюшной стенки;
4. «заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем после вправления грыжи.

Существование грыжи у взрослых или у детей старше 5 лет требует хирургической операции, выполняемой в плановом порядке. Операция заключается в пластическом закрытии дефекта брюшной стенки по одному из многочисленных способов; при этом грыжевой мешок удаляют, а грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.

Перед операцией должен быть очищец кишечник; пациент должен быть научен мочиться лежа (в течение первых 2 суток после операции назначают постельный режим). После выписки из стационара в течение 3 месяцев исключается тяжелый физический труд и спортивные упражнения. Если грыжа была паховой или бедренной, то в течение 3 недель после выписки мужчины носят плавки (профилактика отечности мошонки).

Если по каким-либо причинам операция откладывается или не может быть произведена, то показано ношение бандажа. Простейший бандаж изготавливают из вафельного полотенца, на которое нашивают крючки с петлями или пуговицы. Бандаж в застегнутом состоянии должен плотно стягивать живот и препятствовать выхождению грыжи, но не мешать дыханию. Бандаж следует надевать и застегивать лежа, при вправленной грыже. Для пахово-бедренных грыж существуют специальные бандажи, имеющиеся в аптеках и снабженные инструкцией.

Бандаж эффективен при вправимой (хотя бы частично) грыже, так как препятствует увеличению грыжевого выпячивания. При фиксированной, невправимой грыже бандаж бесполезен и даже вреден (давление на фиксированную грыжу может привести к ее ущемлению).

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Стойкое сдавление грыжевого мешка с содержимым в грыжевых воротах называется ущемлением грыжи. Ущемление грыжи, содержащей кишку или ее брыжейку, приводит к острой кишечной непроходимости, некрозу (омертвению) кишки и перитониту. Если содержимым грыжи является сальник, то перитонит и кишечная непроходимость не возникают, но может развиться флегмона (гнойное воспаление) грыжевого мешка.

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, на втором месте - бедренные.

Симптомы ущемленных грыж.

Вначале внезапно возникают боли в области грыжи, которая перестает вправляться в брюшную полость. Характер боли различный. Иногда она умеренная, и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симптомом является рвота, которая сначала носит рефлекторный характер и часто бывает однократной. Если ущемлена кишка и развивается острая кишечная непроходимость, то рвота повторяется, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы быстро приобретают зловонный запах.

Ущемленная грыжа диагностируется по наличию напряженного болезненного выпячивания в зоне грыжевых ворот (паховая область, верхняя треть бедра, послеоперационный рубец, пупок).

При этом очень важны указания пациента на то, что раньше грыжа была вправима, а теперь перестала вправляться. При невправимых (фиксированных) грыжах пациенты отмечают увеличение грыжевого выпячивания и резкую болезненность при надавливании. Отличием ущемленной грыжи от неущемленной (как вправимой, так и фиксированной) служит отсутствие передачи ущемленной грыжей кашлевого толчка.

Острая клиническая картина начальной фазы стихает через несколько часов, но при ущемлении кишки нарастают признаки перитонита: учащается пульс, боли распространяются по всему животу, живот вздувается, становится напряженным. Маленькую ущемленную грыжу у тучных больных может не заметить и врач - важно у всех больных с болями в животе вовремя подумать о возможности ущемления грыжи, тщательно осмотреть типичные места грыжевых выпячиваний, нащупать ущемленную грыжу (она может быть очень маленькой) и настойчиво предлагать такому больному срочную операцию. Лечение ущемленных грыж, таким образом,- только оперативное. Результаты его обратно пропорциональны срокам ожидания хирургических вмешательств: чем позднее выполнена операция, тем результаты хуже.

Если во время транспортировки больного в больницу грыжа самостоятельно вправилась, то такого пациента все равно следует госпитализировать для наблюдения. Вправление может быть неполноценным, частичным. Особенно опасны попытки насильственного вправления ущемленных грыж. Иногда больные отрывают себе кишку вместе с удавкой, которая уходит в брюшную полость, где ущемление продолжается. Даже если вправление истинное, т. е. кишка вернулась обратно в живот, то она может уже оказаться частично некротизированной. Ущемление грыжи при этом ликвидируется, а некроз кишки приводит к перитониту. Вот для диагностики таких случаев и показана госпитализация для наблюдения.

Профилактикой ущемления грыж является их своевременное, плановое хирургическое лечение. Устранение грыжи хирургом в плановом порядке практически безопасно, тогда как операция по поводу ущемленной грыжи - это всегда спасение жизни.

При запущенных ущемлениях с перитонитом грыжу вообще не устраняют либо устраняют в последнюю очередь: главное - удаление некротизированной кишки и очистка брюшной полости. Поэтому отказываться от планового оперативного лечения обычных неосложненных грыж - неразумно.

Особенности лечения детей. У детей первого года жизни, имеющих грыжи, их ущемление легко происходит при крике, натуживании или беспокойстве. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц брюшной стенки,- окружающих грыжевые ворота, и происходит самостоятельное вправление грыжи.

Все это позволяет в некоторых случаях производить консервативное вправление грыжи. Больным детям вводят обезболивающие средства в возрастных дозах, затем делают теплую ванну продолжительностью 10-15 минут либо на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа вправляется.

Операция показана:

1. у старших детей;
2. у девочек любого возраста (у них часто ущемляются придатки матки, которые быстро омертвевают);
3. когда неизвестна длительность ущемления, либо с момента его прошло больше 12 часов;
4. при воспалительных изменениях в грыже;
5. при неэффективности консервативного вправления в течение часа.

Дата последнего обновления информации на странице 12.10.2011